Doğum süreci 9 aylık uzun bir maratonun sonucudur ve ailenin beklediği sağlıklı bir bebektir. Heyecan doruktadır, herşeyin yolunda gitmesi için hazırlıklar yapılmıştır. Doğum şekli kadar anne adayına uygulanacak anestezi de merak edilen ve aile için endişe kaynağıdır.
Çağdaş bir dünyada her şeyin doğal olması gerektiğini savunan bireyler ve hekimler olduğu gibi, benim de içinde bulunduğum grup hekimler ise çağdaş tıbbın bize sunduğu imkanları hastalarımıza uygulayarak doğumun daha konforlu olması tarafındayız.
Doğum süreci her şeyin yolunda gittiğinde kendiliğinden ilerleyen ve gerçekleşen bir olaydır. İdeal koşular mevcutsa hem anne hem de bebek için en az travma ile atlatılabilmektedir. Doğum sancıları doğumun başladığını bildiren en önemli belirtilerdendir. Bazen ağrı olmadan su gelir veya kanama başlar sonrasında ağrı onları takip edebilir. Doğum ağrısı kasılan rahim adalelerinin bebeği doğum yoluna itmesi ile görevlidir. Başlangıçta daha az şiddettedir ve öncelikle rahim kanalının açılmasını temin eder. Rahim kanalı 2-3 cm açıklığında uzun süre kalabilir ve sonradan hızlı bir şekilde açılabilir. Bu periyod anne adayı için daha rahat bir dönemdir. Özel bir problem olmadığı sürece bebek kalp seslerinde bozulma da olmaz, çünkü bebeği strese sokacak sıklıkta değildir. Rahim kanalı 4-5 cm den itibaren daha kolay açılmaya başlar çünkü rahim kasılmaları veya doğum ağrıları da sıklaşmıştır. Bu dönemde doğum sancıları oldukça kuvvetlidir ve sık artalıklarla gelmektedir.
Doğum sürecinde anestezi dışında da bazı ilaçlarla doğum ağrılarının azaltmak ve rahim kanalının açılmasını kolaylaştırmak mümkündür.
TAM AÇILMA
Rahim kanalı bebeğin başının geçebileceği kadar açılmışsa, ki buna tam açılma adı verilir, sık ağrılarla birlikte ıkınma hissi meydana gelir. Burada amaç bebeğin doğum kanalında ilerlemesidir. Anne de doğum ekibi tarafından ıkınması teşvik edilir. Bebeğin önde gelen kısmı ki bu çoğunlukla baştır. Çıkımda da bebeğin rahat doğumunu sağlamak ve annenin travmaya maruz kalmasını önlemek için epizyotomi adı verilen kesi yapılır. Bu kesi yapılmadan önce bu bölge lokal anestezi ile uyuşturulur. Bunun amacı annenin daha az acı çekmesi ve rahat ıkınabilmesidir.
Anlattığım doğum süreci birçok devlet ve özel hastanelerde uygulanan yöntemdir ve doğum klasiğidir. İstisnalar vardır ama sıklıkla bu aşamalardan geçilir.
Bu sürece müdahale edilmesin ve he rşey olduğu gibi doğal haline bırakılması akımı bizde de yaygınlaşmaya başladı. Doğum sürecine doğum ağrısını uyaran ilaçlar verilmiyor. Ağrı için de herhangi bir ilaç verilmiyor. Bebeğin çıkımında da anne perinesi epizyotomi adı verilen kesi yapılmıyor. Tüm ağrıları başından sonuna kadar çekmek ve sonucunda da sıklıkla yırtıklarla sonuçlanan bu yöntem çoğunluk kadın doğum uzmanları tarafından destek görmemektedir. Doğum öncesi perinede yani vajina çıkışında yırtık olmaması için de bazı egzersizler ve masajlar da “doğal doğum” yöntemini önerenler tarafından teşvik edilmektedir. Burada yapılanın ise bu bölgeye mikrotravmalar yaparak vajina çıkışının doğaya aykırı olarak genişletilmesi ve travmatize edilmesi dışında birşey değildir.
“PRENSES DOĞUMU”
Ağrısız doğum veya epidural doğum yeni değil ama ülkemiz için yeni sayılabilecek kadar bir süredir yaygınlaşmıştır. Yurt dışında ise doğumların büyük bölümü epidural anestezi ile gerçekleştirilmektedir. Amaç anne adayının en konforlu şekilde doğumunu gerçekleştirmesi ve ağrı çekmemesidir. “Prenses doğumu” diye de bazı özel hastaneler tarafından pazarlanmaya çalışılır. Oysa yurt dışında en sıradan hastanelerde bu yöntem zaten rutin olarak uygulanmaktadır. Sezaryen gerektiren durumlarda da illa epidural olsun genel anestezi zararlıdır veya tehlikelidir kanaatini yaygınlaştırmaya çalışan bir grup arkadaşımın da olduğunu biliyorum.
SADECE BİR ANESTEZİ YÖNTEMİ
Burada epidural anesteziyi kötülemek veya tıp literatüründe var olan ve bilinen tüm komplikasyonları yazıp anne adaylarının kafasının daha da karışmasını amaçlamıyorum. Tam tersi bunun sadece bir yöntem olduğunu ve imkan varsa uygulanmasının ehil ellerde uygun bir anestezi şekli olduğunu vurgulamak istiyorum.
Pratikte doğum için başvuran ve ilk defa doğum yapacak bir anne adayının hastaneye gece 02 de başvurduğunu düşünelim. İlk muayene ile bebeğin baş ile geldiği rahim açıklığı 2-3 cm yani doğumun başlangıcı. Rutin yatış işlemleri sonrası lavman yapılır. Kalp sesleri ve doğum sancıları takip edilir. İşte bu dönemde ağrısız doğum isteyip istemediği sorulur veya anne adayı önceden uzmanı tarafından bu anestezi için bilgilendirilmişse talep eder. Eğer gece anestezi uzmanı mevcutsa veya epidural anesteziyi uygulayabilecek tecrubede ise uygulanabilir ama anestezi uzmanı mevcut değilse veya epidural uygulayabilecek uzman yoksa, bu yöntemi illa ki uygulama konusunda ısrarın yeri yoktur. Yukarıda kısaca anlattığım şekilde takip yapılır ve doğum gerçekleştirilir. Epidural anestezi imkanı varsa anne adayı ilk muayenesinden ve yatışından sonra epidural anestezi için kateter adı verilen bir tüp omurilik zarı yakınına uygulanır ve test için ilaç verildikten sonra, doğum ekibinin direktifi doğrultusunda doğum sürecinin aktif fazı olan rahimin 4-5 cm açıklığında ilaç verilir ve anne adayının hissetiği ağrılar azalır. Doğumda da bebeğin çıkışında ve epizyotomi kesisinde ağrı hissetmez. Doğumdan sonra da bir süre ilaç verilerek ağrılarını hissetmesi önlenmiş olur. Burada bir sorun yok. Gayet güncel çağdaş bir yaklaşım.
SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR
Epidural anestezinin uygulanmasının sakıncalı olduğu haller içinde en önemlisi anne adayındaki kanama pıhtılaşma bozuklukları ve halen kan sulandırıcı ilaçlar almasıdır. Diğeri ise anestezi uygulanacak bölge anormallikleri bel fıtığı, doğuştan omurga patolojileri gibi.
Epidural anestezinin anne adayının hissettiği en sık yan etki çekilmez baş ağrılarıdır. Herşey yolunda gitmiş ve anne ile bebek sağlıklı bir şekilde yatağına gitmiştir. Fakat sonra başlayan bu baş ağrıları ve ona ilave olan sırt ağrıları epidural anestezinin faydalarına gölge düşürmektedir.
Epidural ile sezaryen riski artmaktadır. Rahim kasılmaları yavaşladığından başın ilerlemesi gecikebilir. Bunun yanında doğum ağrılarını uyarmak için fazla dozda oksitosin içeren serumdan vermek gerekir. Aşırı rahim kasılmaları ile birlikte kalp ritmindeki bozukluklar bebekte stresse neden olur ve sezaryen kararı verdirmektedir.
Epidural anesteziyle birlikte meydana gelen ani hipotansiyon yani tansiyon düşmesi hem anne adayını hem de bebeğin sağlığını etkileyerek acil sezaryen nedenlerinden biridir.
Epidural anestezi alan anne adayının doğumun son döneminde ıkınma hissi kaybolduğundan süreç uzar ve forseps ile vakum kullanım zarureti artmaktadır.
İlaçların istemeden anne kanına geçmesi binde 12 sıklıkta olabilir. Uygulamada damarlara verilen hasar ile oluşan kan birikimleri şiddetli başağrısı ve bazen nörolojik sekellere neden olabilmektedir.
Aynı şekilde epidural anestezi için verilen lokal anesteziklerin plasentadan bebeğe geçerek toksik etkileri olabilmektedir.
Epidural anestezi doğum sürecini uzatmakta ve oksitosin desteği gerekmektedir. Bu ilacın da yüksek dozlarında tansiyon değişimleri, bulantı, kusma ritm bozuklukları, beyin ödemi bebekte stress ve sarılık riski artmaktadır.
ANNEYE YETERLİ BİLGİ VERİLMELİ
Konunun uzmanları tüm bu bilgiler doğrultusunda epidural uygulanırken anne adaylarının yeterli bilgilendirilmesini ve anne adayının da bu yöntemi uygularken iki defa düşünmesini öneriyor. Zaten her işlem öncesi hastalarımıza imzalattığımız onam formlarında tüm bu olasılıklar anlatılmıştır ve bunları hastamız ve ailesi okuyup anlayıp onaylamaktadır.
Sezaryen doğumlarda epidural anestezi bazen hayat kurtarıcıdır. Anne adayı kısa süre önce yemek yemişse ve doğumun hemen gerçekleştirilmesi gereken durumlarda epidural annenin uyanık kalması sayesinde aspirasyon riskinden kurtarmaktadır.
Bunun dışında sıklıkla tercih edilmesinin nedeni annenin bebeğinin ilk çıkış anını görme isteğidir. Son zamanlarda “doğal sezaryen” adı altında annenin uyanık olarak uygulanan sezaryende karın ve rahim açıldıktan sonra annenin ıkkınması teşvik edilerek sanki doğum yapıyormuş gibi bebek yavaş şekilde rahim dışına çıkarılması ile vaginal doğuma benzer ortamın bebeğe avantaj sağladığı savunulmakta ve bebek çıktığında hemen anneye verilmekte böylece erken dönemde anne ile bebek yakınlaşması amaçlanmaktadır.
GENEL ANESTEZİ İLE İLGİLİ UYGULAMALAR
Bunun yanında kısaca genel anestezi ile ilgili uygulamalardan da bahsetmekte fayda var. Bazı kliniklerde eskiden beri uygulanan ama sayıları çok az olan vaginal doğumda genel anestezi uygulaması da vardır. Burada bebeğin başı tam çıkma anında damardan anestezi verilir ve bebek doğduktan hemen sonra anne uyutulur. Sonrası yani plasenta çıkarılması ve epizyotomi dikişleri anne uyurken yapılır ve anne uyandığında herşey tamamlanmış ve yatağındadır.
Genel anestezi ile sezaryen uygulamasında ise anne adayı işlem öncesi anestezi kontrolü ve tetkikleri yapılır ve anne uyuduktan sonra tüm işlemler yapılır. Halen sezaryen için klasik ve en sık uygulanan anestezi genel anestezidir. Özellikle çoğul hamilelikler, birden fazla operasyon veya sezaryen geçirmiş anne adaylarında, plasenta previa veya dekolman gibi aciliyet olan durumlarda genel anestezi cerrah için teknik olarak önemli bir destektir. Çünkü hasta en gevşek hale getirilmekte ve cerrahinin başarısında önemli rol oynamaktadır. Bu rahatlık epidural anestezide yoktur ve istemsiz adale kasılmaları bazen cerrahiyi hekim için kabusa çevirmektedir.
BU KONUDAKİ GÖRÜŞÜM
Yıllardır bu mesleği yapan bir hekim olarak bu konularla ilgili görüşlerimi de yazmadan geçemeyeceğim. Yolunda giden doğum sürecinde kendi halinde bırakılması ve sadece rahim açıklığının takibi ,ile bebek kalp seslerinin takibi yeterlidir. Bunun yanında doğumu hızlandırmak için ek olarak ağrı serumu verilmesi doğru değildir. Belli aşamalarda rahim ağzının açılması ve ağrı kesici uygulaması zamanında yapıldığında anne konforunu sağlamaktadır.
Belli bir anestezi türünde ısrardan ziyade hastamızın en iyi tolere edebileceği yöntemi seçmek ve önermek bana göre doğru olanıdır. Burada anne adayının psikojisini de göz önüne almak ve onun sesine de kulak vermek gerekir.
SONUÇ
Sonuç olarak doğum süreci doğal gidişinde iken ilave müdahaleler gereksizdir, ama doğum eylemi bazı kişilerin yansıttığı kadar da basit değildir. Amaçlanan sağlıklı bir şekilde bebeğin doğumu ve annenin en az travmayla olayı atlatması olduğundan, elimizin altında bulunan imkanların seferber edilmesi gerekmektedir. Her şey çok sakin ve yolundaymış gibi görünürken aniden işler değişebilir. Bu nedenle her zaman doğum için yatan bir hastamız olduğunda sadece doğum ekibi değil, anestezi ve yenidoğan ekibi alarme durmundadır ve sağlklı bir şekilde neticelenene kadar bu durum devam eder.