Bu yazımda, anne kanında saptanan Fetal DNA ile yapılan Prenatal test hakkında bilgi vermek istiyorum. Neden mi?
Anne rahmindeki bebeğin normal olup olmadığı ile ilgili testler ve araştırma araçları gelişen teknoloji ile artmakta ve bebeğe ait anomalilerin saptanmasındaki yanılma payları giderek azalmaktadır. Bunun yanında anne rahminde saptadığımız anomalilerin sayısı belirgin olarak artmış ve daha erken gebelik haftalarında bunları saptama imkanına sahibiz. Örneğin anne rahminde bebeğe ait kalp anomalilerinin büyük bölümünü ilk 3 ayda teşhis etme şansına sahip olabiliriz. Burada bilgi ve tecrübenin yanında kullandığımız çok duyarlı ultrasonografi teknolojisinin de önemli katkısı göz ardı edilemez.
Hayatı tehdit eden anatomik sakatlıkların dikkatli ultrasonografik inceleme ile ekarte etme şansımız olsa dahi iş genetik bilimine gelince birçok soru hala cevaplanamamıştır. Dolayısıyla hekimlerin bu konuda son kararı mevcut değildir. Aynı şekilde değişik medya ortamlarında “ Amniyosentez tarihe karıştı” şeklinde verilen flaş haberler ile anne adayları ve ailelerin kafası daha da karışmaktadır. “Böyle bir test varsa senelerdir güvendiğimiz kadın doğumcumuz bize niye bunu teklif etmedi, acaba bir şeyler mi atlıyoruz, medyada daha popüler olan doktorlara da gidelim vakitli yeni güncel teknolojileri kaçırmayalım, arkadaşım yaptırmış çok memnun ben niye yaptırmıyorum” gibi sorular kafalarda dolanıyor.
Çalıştığım hastanenin yoğun hasta popülasyonu olduğundan buna benzer sorularla en az günde 20 defa karşılaşıyorum.
Yaklaşık 2 yıldır gündemde olan türkçesi “ Anne kanında fetal DNA” ingilizcesi Cell-free DNA(cfDNA) ile yapılan Noninvazif Prenatal Testing(NIFT) yani anne adayının rahmine iğne gibi araçlar sokmadan yapılan testler ile ilgili kısa bilgilendirmenin faydalı olacağına inanıyorum. Amaç CVS veya amniyosentez ile elde edilen materyalde yapılan kromozom testlerinin yerini alacak bir laboratuvar testin pratik kullanıma sunmaktır. Anneden alınacak bir miktar kan ile yapılacak komplikasyon yani bebeğe zararı olmayacak ideal bir test. Hem bebek bekleyen ailelerin hem de kadın-doğum hekimlerinin hayalidir böyle bir test.
Döllenen yumurtaya zigot adı veriyoruz. Bu döllenen tek hücreli embriyo sonradan çoğalarak binler ve sonra milyon hücrelere bölünüyor. Her bölünmede bir sonraki nesile genetik materyal aktarılıyor. Eksik veya fazla genetik bilginin aktarılması ile sonradan gelen hücre neslinde anormallikler ortaya çıkıyor. Normal insan hücresinde 2 adet cinsiyet kromozomu haricinde 44 tane yani 22 çift kromozom vardır. Toplam 46 kromozom. Down Sendromunda 21 kromozom 3 adettir ve total kromozom sayısı 47 dir. İkinci sıklıkta görülen Edwards Sendromunda 18 kromozom 3 adettir, 3 sıklıkta görülen Patau Sendromunda 13 kromozom 3 adettir. 18 ve 13 kromozomlarındaki bu problemler genellikle ölümcüldür ve ağır anomalilerle birliktedir. Bu nedenle istisnalar haricinde büyük çoğunluğu ultrasonografi ile şüphelenilir ve CVS veya amniyorsentez ile yapılan kromozom testleri ile teşhis edilir. Birçoğu da tıbbi olarak sonlandırılır veya kendiliğinden anne rahminde veya doğumdan hemen sonra kaybedilir. DİĞER TESTLERDEN FARKI Asıl problem “Down Sendromu” ile ilgilidir. Ultrasonografinin gebelik takibinde kullanılmaya başladığından beri yoğun çalışmalardan biri “Down Sendromunu nasıl erkenden saptarız” ile ilgilidir. Ense kalınlığı ölçümleri, burun kemiği varlığı, sağ kalp kapağında kaçağın varlığı, ductus venosus doppler, yumuşak doku kromozom markerleri gibi birçok şüphelendirici bulgular ileri sürülse de 3’lü, 4’ü ve 2’li Tarama Testleri sırasıyla saptama oranları artmış olsa da yine de son söz bebekten alınan örneklerdeki kromozom incelenmesi ile söylenebilir. Bu yöntemlerden CVS, 11 haftadan sonra bebeğin plasentasından iğne ile parça alınıp veya 15 hafta ile 20 hafta arasında amniyosentez ile amniyos sıvısından örmek alınarak bazen geç kalınmış vakalarda veya acil sonuç gerektiren durumlarda kordosentez ile bebeğin göbek kordonundan alınan kanda kromozom tetkiki ile sonuca varılabilmektedir. Bu yöntemlerin iyi tarafı yüzde yüze yakın (%99.9) sonuç vermesi, olumsuz tarafı ise % 0.5 ve 1 arasında bebek kaybına sebep olabilmesidir. AİLELERİN KORKUSU
Kendi hekimlik deneyimlerimde ailelerin en çok korktukları ve çekindikleri mesele bu % 1 civarındaki işleme bağlı kayıplardır. Çünkü tarama testlerinde yüksek risk saptanan annelerin bebeklerinin büyük kısmı normal sonuç verir ve çok az kısmı Down sendromu ve benzeri kromozom bozuklukları ile sonuçlanır. Bu konuda hekimin üzerine düzen görev ise aileyi her açıdan bilgilendirmek ve son kararı kendilerine bırakmaktır. Yasal sorunların yaşanmaması için işlem yapılacak aileden onam formu veya işlemi istemeyen aileye de red formu imzalatılır.
1990’lı senelerinde anne kanında fetal yani bebeğe ait hücre DNA larının bulunduğu ve bunların tetkik edilerek bebeğin genetik yapısıyla ilgili bilgi alabileceğimizi biliyorduk. Anne kanında bulunan hücreden ayrı DNA’ların kaynağı aslında bebeğin kendisi değildir. Bebek daha embriyo döneminde iken bir bölüm hücreler bebeğin organlarını oluşturmakla görevlidir ve geri kalan bölüm plasentanın oluşumunda görev alır. Anne kanına geçen bu DNA ların kaynağı plasentayı oluşturan trofoblast adı verilen hücrelerdir. Bu DNA’ların anne kanında saptanması gebeliğin 5 haftasında başlar ve 10 haftadan sonra daha yüksek orandadır. Değişik kaynaklara göre anne kanında bulunan fetal DNA’nın oranı %2 ile 18 arasında olabilmektedir. Doğumdan sonra da bu DNA’ların anne kanından hızlı bir şekilde yıkılarak kaybolduğu bildirilmektedir.
Dolayısıyla Noninvazif Prenatal Test(NIPT) için çalışılacak materyal anne kanıdır ve 10 gebelik haftasından itibaren alınarak çalışılabilir.
Şimdiki pratik uygulamada test için alınan kan yurtdışına gönderilerek orada inceleme yapılmaktadır. Sonuçlar da 10-15 gün içinde gelmektedir. Fiyatı da 1500 ile 3000 TL arasında değişmektedir.
Test sonucu diğer tarama testlerinde olduğu gibi yüksek risk veya düşük risk olarak bildirilmektedir.
NIPT’in Down sendromunu saptama yeteneği % 98 olarak bildirilmektedir. Yanlış pozitiflik oranı ise % 0.5 civarındadır. Ama şunu unutmamak gerekir ki test düşük risk olarak bildirilse de Down Sendromu olan bir bebek dünyaya gelebilir. Tam tersi yüksek risk saptanan testte sonucun teyid edilmesi amaçlı amniyosentez veya CVS gibi invazif yöntemlerin uygulanarak kesin sonuç alınması önerilmektedir. KİMLERE ÖNERİLİYOR?
Buraya kadar belki biraz kafamız karıştı. Biraz bilimsel ve tıbbi terimler kalabalıklığı ile anlatmaya çalıştığımız bu testin kime uygulanması önerilmektedir. Testi yapan firmaların lafına bakarsak herkese önerilebilir ama benim ve birçok meslek kuruluşunun önerisi bu testin düşük risk grubuna ve çoğul gebeliklere önerilmemesidir. Düşük risk grubuna giren anne adayları geçmişinde genetik problem öyküsü veya geçmişi olmayan genç anne adaylarıdır. Diğer tarama testleri ve ultrasonografi ile kromozom bozukluğunu şüphelendirecek bulguları olmayanlardır. Tüm bu bilgiler verildikten sonra ailenin bu testi hala yaptırmak isterse, tabii ki yapılabilir.
YÜKSEK RİSK TAŞIYANLAR
Down sendromu açısından yüksek risk taşıyan anne adaylarına yani önceden Down Sendromlu bebek hikayesi ve özellikle ailesel Down Sendromu olanlar, 35 yaşından büyük anne adayları, ultrasonografide kromozom bozukluğunu destekleyen bulguları olan anne adaylarına bu test önerilmektedir. Anne kanında fetal DNA ile yapılan prenatal test Down Sendromu, 18 ve 13 kromozom bozuklukları ve cinsiyet kromozomlarını ile ilgili çalışmalarda daha başarılıdır.
Sonuç olarak anne kanında yapılan fetal DNA testi, sonucun kesinliği açısından halen amniyosentez ve CVS ile yapılan kromozom analizinin yerini alamaz. İlerleyen teknoloji ve bu konuda yapılacak bilimsel çalışmalar ile ileride doğruluk payı daha da artarak ve yanılma payı daha da düşürülerek rutin kullanıma geçmesini ümit etmekteyim.
Sağlıklı ve güzel 2014 geçirmeniz dileğiyle … Dr Hüseyin Mutlu
